中国2型糖尿病防治指南（2020年版）正式发布！更新要点内容汇总
2021年4月19日，中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》正式发布，于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表。新版指南共19章，与2017年版相比，多方面进行了修订和更新。
更新要点一：我国2型糖尿病患病率上升至11.2%
最新流调数据显示，依WHO诊断标准，我国2型糖尿病患病率上升至11.2%。
在糖尿病流行特点方面，2型糖尿病是我国的主要类型（占90%以上），而1型糖尿病和其他类型糖尿病少见，且男性高于女性（2015-2017年全国调查结果为12.1% 和10.3%）。经济发达地区糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。
更新要点二：首次将“糖化血红蛋白”纳入糖尿病诊断标准
2020版指南将“糖化血红蛋白”首次正式纳入到糖尿病诊断标准中：空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验2小时（OGTT2h）血糖是诊断糖尿病的主要依据，在没有典型的糖尿病临床症状时，必须重复检测以确认诊断。在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。
糖尿病的诊断标准
更新要点三：新增个体化糖化血红蛋白控制目标设定的“主要影响因素”
2020版指南指出：糖化血红蛋白控制的目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标，反之则采取相对宽松的糖化血红蛋白目标。
主要影响因素
更新要点四：更新“高血糖的药物治疗要点”
生活方式干预和二甲双胍一线治疗地位并未改变，但在二线治疗药物推荐方面有了较大调整：
1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
2.一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。
3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有动脉粥样硬化性心血管疾病获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
4.合并慢性肾脏病或心衰的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。合井慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如不能使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可考虑选用胰高糖素样肽-1受体激动剂。
更新要点五：糖尿病的医学营养治疗部分添加“每日能量供给量表格”
1. 2型糖尿病及糖尿病前期患者需要接受个体化医学营养治疗，应由熟悉糖尿病医学营养治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导。
2.在评估患者营养状况的基础上，设定合理的医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，满足患者的营养需求。
不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量
更新要点六：更新“糖尿病诊疗路径”
2020版指南指出：如血糖控制不达标（HbA 1c ≥7%）则进入下一步治疗。对于“合并动脉粥样硬化性心血管疾病或有高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病的患者”二联药物建议选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制或胰高糖素样肽-1受体激动剂，与国外指南保持一致。
2型糖尿病诊疗路径
更新要点七：新添章节“2型糖尿病患者的体重管理”
1.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。
2.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
3.肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
更新要点八：“血糖监测章节”将葡萄糖目标范围内时间纳入血糖控制目标
2020版指南建议：葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。推荐1型糖尿病及2型糖尿病患者的葡萄糖目标范围内时间控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
新指标，葡萄糖目标范围内时间或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由连续血糖监测（CGM）数据或自我血糖监测（SMBG）数据（至少每日7次血糖监测）计算。
更新要点九：新增“低血糖分级”定义、低血糖的管理
1.I级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
2.II级低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
3.III级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
除此之外对于低血糖的管理，新版指南建议：
1.有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无低血糖症状。
2.使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评估、筛查无症状性低血糖。
3.糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡萄糖并于15min后检测血糖。
4.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险。
更新要点十：更新慢性肾脏病进展风险及就诊频率
2020版指南指出：推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血肌酐测定（计算估算肾小球过滤率（eGFR））。糖尿病肾病确诊后，应根据估算肾小球过滤率进一步判断慢性肾脏病严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合慢性肾脏病分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率。根据相关指标，将慢性肾脏病的进展风险划分为低风险、中风险、高风险、极高风险等4个等级，并给予对应的复查频率推荐。
慢性肾脏病进展风险及就诊频率
更新要点十一：指出电子烟同样具有健康危害，强调戒烟的重要性
新版指南建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟。对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。
更新要点十二：为“心血管疾病及危险因素管理”单独设立章节
新版指南中提到，糖尿病患者通常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。因此，新版指南将“心血管疾病及危险因素管理”相关内容独立设立章节，强调对危险因素筛查、控制的重要性。
新版指南提出，糖尿病患者应每年评估心血管疾病的风险因素。对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。
降压治疗：
1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。
3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。
4.糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。
5.糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
6.五类降压药物（血管紧张素转化酶抑制剂、高血压治疗药物之一、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。
调脂治疗：
1.将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病危险高低，将低密度脂蛋白胆固醇降至目标值。
2.临床首选他汀类调脂药物。
3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。
4.动脉粥样硬化性心血管疾病高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使低密度脂蛋白胆固醇降至所需目标值，则可考虑将低密度脂蛋白胆固醇较基线降低50%作为替代目标。
5.如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。
抗血小板治疗：
1.糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。
2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
3.阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病（CKD）/蛋白尿），无出血高风险。
其他更新要点
1.糖尿病相关技术部分新添注射技术和胰岛素泵。
2.糖尿病视网膜病变（DR）章节部分加入人工智能（AI）在DR的筛查和分级诊断的作用，AI筛查系统有望成为糖尿病视网膜病变筛查、诊断、随访的重要辅助工具。
3.对于血糖持续≥10.0 mmol/L 的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。
4.儿童和青少年2型糖尿病在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。
5.所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者HbA1c<6.5% 时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。
参考资料：中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
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